LA LLEI D’ORDENACIÓ SANITÀRIA DE CATALUNYA VINT-I-CINC ANYS
DESPRÉS.
UNA LECTURA CRÍTICA I COMPROMESA DEL MODEL SANITARI CATALÀ
(2)
L’autor, redactor de l’Avantprojecte de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), desgrana en cinc lliuraments la seva particular visió del model sanitari català, amb ocasió del vint-i-cinc aniversari de l’aprovació d’aquesta Llei. El passat, el present i el futur del model s’analitzen des d’una perspectiva crítica i compromesa, descobrint aspectes inèdits i fent balanç del passat sense complaences, escrutant el present sense concessions i albirant algunes estratègies perquè el sistema sanitari del país segueixi essent una eina de progrés, cohesió social i solidaritat.
Josep Lluis Lafarga
Valoració i vigència de la LOSC
La LOSC presentà diverses novetats importants, que la diferenciaven de les
restants lleis autonòmiques aprovades fins al moment:
-
1) La naturalesa del Servei Català de la Salut (CatSalut), que es definí com un ens públic subjecte al dret privat, configurat per tots els centres i serveis sanitaris, sociosanitaris i de salut pública finançats públicament, el qual assumia el gruix de les competències sanitàries (planificació, contractació, avaluació i control) sota una direcció única.
-
2) L’establiment de diverses xarxes de centres i serveis sanitaris i sociosanitaris finançats públicament, mitjançant convenis o contractes, que garantien un mateix tractament per l’Administració sanitària amb independència de la seva naturalesa o titularitat pública o privada i una assistència als ciutadans i ciutadanes homogènia.
-
3) La separació de les funcions de planificació i contractació de les funcions de gestió i provisió dels serveis sanitaris, sociosanitaris i de salut pública finançats públicament.
-
4) La introducció d’instruments de gestió empresarial en la provisió dels serveis sanitaris de titularitat pública de nova creació mitjançant l’establiment d’empreses públiques o consorcis i, a partir de la modificació de la LOSC operada l’any 1995, la creació de societats de professionals sanitaris o altres fórmules de base associativa, per tal de promoure l’eficiència i la qualitat dels dispositius de nova creació i la descentralització i modernització de l’ICS, i
-
5) Finalment, en el marc de les relacions dels serveis de salut autonòmics amb el Sistema Nacional de Salut (SNS), la LOSC apuntà a un model de SNS descentralitzat i de geometria variable en el qual el Consell Interterritorial assumia totes les competències de l’Estat en matèria sanitària (fixació de les bases, coordinació general i alta inspecció), que s’havien d’exercir d’una forma compartida per l’Administració General de l’Estat i les comunitats autònomes. Tot plegat a fi de garantir la cohesió del sistema i un millor encaix d’algunes autonomies en l’estructura de l’Estat.
La sort d’aquests objectius en els vint-i-cinc anys de vigència de la LOSC ha
estat força diferent.
Al marge del seu primer any de vida, en què la direcció del CatSalut, alhora
que la secretaria general del Departament de Sanitat, fou exercida amb coratge
i encert per en Joaquim Tosas, el CatSalut no s’ha consolidat a casa nostra
com un model alternatiu que aplegui el gruix de les competències sanitàries
(ordenació, planificació, contractació, avaluació i control), doncs el departament
competent en matèria de salut, més enllà de la fixació de les polítiques
sanitàries i la supervisió del CatSalut, ha assumit competències operatives en
matèria sanitària (així, en matèria de planificació i control), esvaint parcialment
la puresa del model i introduint alguns elements de disfunció en l’execució
d’aquestes polítiques. Contràriament, la naturalesa del CatSalut ha inspirat
marcadament l’ordenació de bona part dels serveis autonòmics de salut de
l’Estat espanyol i ha contribuït decisivament a articular els sistemes sanitaris
d’altres països d’Europa i Llatinoamèrica.
Joaquim Tosas, primer Director de CatSalut
Així mateix, en aquests vint-i-cinc anys de vida de la Llei s’han fixat els
estàndards de qualitat i els requisits i els procediments d’acreditació, s’han
desenvolupat els mecanismes de contractació i els sistemes de contraprestació
econòmica, com també els instruments d’avaluació i control en l’ordre
assistencial i econòmic, s’han constituït provisionalment les xarxes de centres
per a la provisió de serveis d’atenció primària, sociosanitària i de salut mental
(d’àmbit comunitari) i d’atenció especialitzada i hospitalària (d’internament)
finançats públicament i s’ha configurat el Sistema Sanitari Integral d’Utilització
Pública (SISCAT), que aplega aquestes xarxes estables, com també la xarxa
de serveis de transport sanitari finançada públicament, per tal de garantir
l’accés en termes d’equitat i amb uns nivells d’intensitat i qualitat en les
prestacions del sistema sanitari públic el més elevats possible.
Sens dubte, el camp en el qual la LOSC ha aportat més valor afegit ha estat en
el de la gestió dels serveis. El seu article 7.2, reproduït fil per randa en la Llei
d’habilitació de noves formes de gestió del Sistema Nacional de Salut de 1997 i
en un bon nombre de lleis d’ordenació dels serveis autonòmics de salut, ha
possibilitat fins al moment la creació de vuit (8) empreses públiques, setze (16)
consorcis públics, set (7) entitats societàries i dues (2) fundacions del sector
públic. Amb aquestes fórmules es gestionen serveis d’atenció primària,
sociosanitària i de salut mental d’àmbit comunitari i d’atenció especialitzada de
titularitat pública en diverses àrees territorials de referència, i les funcions de
qualitat i avaluació sanitàries, com també les tasques de planificació,
seguiment de la contractació i control dels serveis sanitaris a la ciutat de
Barcelona (aquestes darreres conjuntament entre l’Administració de la
Generalitat i l’Ajuntament de Barcelona), entre d’altres, amb un volum de
recursos aproximat d’una tercera part dels recursos del sistema sanitari públic
de Catalunya. Igualment, a l’empara de la disposició addicional 10a de la
LOSC, incorporada per la Llei 11/1995, de modificació d’aquesta Llei, s’ha
contractat la gestió de tretze (13) equips d’atenció primària a entitats constituïdes per professionals sanitaris (en règim d’autogestió), amb uns
resultats assistencials i econòmics molt rellevants. Igualment, a l’empara de la
LOSC s’han constituït una vintena d’instituts de recerca vinculats als serveis
públics assistencials, en forma de fundació del sector públic gairebé tots ells.
Tanmateix, l’aplicació rígida i poc imaginativa del sistema europeu de comptes
(SEC) i l’acció continuada dels agents que prioritzen els controls formals per
damunt de la qualitat dels serveis d’atenció a les persones i dels resultats
assistencials i econòmics han posat en qüestió l’esforç del legislador català per
preservar l’autonomia de gestió de les empreses públiques, consorcis sanitaris,
entitats societàries i fundacions del sector públic i la seva capacitat d’emprar
instruments de gestió empresarial per garantir la sostenibilitat i la qualitat dels
serveis, esforç que s’instrumentà en els articles 68 i següents de la Llei de
mesures fiscals i financeres de juliol de 2011.
Tot i així, amb la introducció d’aquestes fórmules s’han assolit la separació
efectiva de les funcions de govern de les funcions executives en els centres, la
promoció d’una nova cultura organitzativa basada en la gestió per objectius i el
retiment de comptes, i l’apoderament dels professionals, així com també la
flexibilització de les relacions de treball i l’ús generalitzat de la comptabilitat
analítica en la gestió els serveis sanitaris de titularitat pública.
Sense cap gènere de dubte, la diversitat de les formes de gestió, lluny de ser
una rèmora davant les retallades pressupostàries dels últims anys, ha permès
afrontar les exigències d’una conjuntura en recessió amb instruments diferents
en cada cas, comparar els resultats respectius i propiciar l’establiment
d’aliances estratègiques i mecanismes de cooperació entre els centres sanitaris
capaços d’aportar solucions més creatives i contrastades i, si més no, aprendre
els uns dels altres per afrontar millor els reptes que s’han plantejat. Aquesta
diversitat ha estat determinant per a la sostenibilitat del sistema, mantenint els
dispositius sanitaris, salvant els llocs de treball i assegurant la qualitat
assistencial en el decurs dels darrers anys.
Malgrat tot, en els vint-i-cinc anys de vigència de la LOSC no s’ha assolit
globalment el seu objectiu prínceps, com és la descentralització de l’ICS i
l’empresarització dels seus dispositius. En efecte, la disposició transitòria 2a de
la Llei preveia que el CatSalut havia d’assumir de forma gradual els centres,
serveis i establiments de l’ICS, com també els serveis dels ens locals que s’hi
integressin en virtut dels convenis formalitzats a l’efecte, els quals (uns i altres)
s’haurien de gestionar per mitjà d’alguna de les fórmules establertes en l’article
7.2 de la Llei, en especial mitjançant empreses públiques o consorcis i, si
escau, fórmules d’autogestió dels professionals del sistema sanitari públic.
Aquest procés gradual havia de suposar la modernització del gruix del
dispositiu sanitari públic mercès a la introducció d’instruments de gestió
empresarial, tot mantenint el caràcter públic de l’assegurament, la titularitat
pública i l’avaluació i el control públics, per tal de millorar l’eficiència i la qualitat
del servei públic sanitari. No obstant l’impuls del primer any de vigència de la
LOSC, en el qual semblava que aquest objectiu es podia assolir, la prevenció
de les organitzacions empresarials (reticents en alguna mesura a què els centres públics poguessin emprar idèntics instruments de gestió que el sector
concertat) i el refús de les organitzacions sindicals (temoroses de l’eventual
pèrdua de privilegis), així com la tèbia reacció del Govern (que s’aplanà a les
pressions dels agents socials), varen acabar per postposar un dels propòsits
més novedosos i destacats de la Llei, i que en bona mesura en fou la seva raó
de ser.
Tampoc la Llei de l’ICS, aprovada l’any 2008 amb el suport de tots els grups
parlamentaris, que reconeix sobre el paper a aquest organisme la naturalesa
d’empresa pública, ha suposat un avenç decidit en l’estratègia de
descentralització i transformació de llurs dispositius, condicionant en certa
mesura el procés de reformulació de l’ICS promogut amb aquest objectiu des
del mateix Institut en els anys 2011 i 2012 sense èxit.
ICS, seu central a Balmes
Finalment, el model de relació entre els serveis de salut autonòmics i el SNS
que impulsà la LOSC, va inspirar algunes de les conclusions dels treballs de la
Subcomissió del Congrés dels Diputats per a la Reforma del Sistema Nacional
de Salut, aprovades en forma de Resolució per la Cambra Baixa l’any 1999,
així com el Títol III de la Llei d’Ordenació Sanitària de Galícia de 2003
(LOSGA), molt avançada en aquests aspectes, com també una Proposició de
Llei non nata del Grup Parlamentari de Convergència i Unió al Congrés dels
Diputats de reforma de la Llei General de Sanitat, en una novedosa línia
federalizant i, en últim terme, l’article 162 i preceptes concordants de l’Estatut
d’Autonomia de Catalunya de 2006.
Josep Lluis Lafarga Traver
Advocat especialitzat en Dret de la Salut
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada