La Moció del Parlament sobre l’APS: la oportunitat ?

El PARLAMENT INSTA A QUE ES DOTI DE MÉS CAPACITAT RESOLUTIVA L’ATENCIÓ PRIMÀRIA DE SALUT (APS)  

El passat dijous 27 de novembre, al Parlament de Catalunya es va debatre i aprovar  la moció 159/X que va presentar la diputada Núria Segú pel grup parlamentari socialista en relació a l’atenció primària de salut. Els interessats poden seguir el debat parlamentari d’uns 45 minuts de durada. 

                                                       Núria Segú, ponent de la Moció

Es tracta d’una moció extensa que a la seva introducció destaca l’APS com a element nuclear del sistema sanitari a la que cal dotar-la de més capacitat resolutiva (serveis d’atenció especialitzada i proves diagnòstiques) i com a gestora de fluxos i facilitadora del contínuum assistencial. La moció es pot dividir en 3 àmbits: a) per millorar la resolució d’APS b) finançament APS i c) la gestió de l’APS.

Des de el meu punt de vista cal destacar l’ampli consens que va suscitar aquesta moció sobre tot als aspectes de model i assistencials i gràcies a l’esmena d’ERC i l’abstenció de CiU es va aprovar el punt en relació a la revisió dels concursos convocats. Serà interessant,en aquest sentit, el debat que hi haurà a la propera Jornada d’ACEBA entre els diferents representats dels grups polítics i a la que des d’aquí convido als lectors.

Intentaré en aquest post, recollir el que per mí són els principals punts d’interès d’aquesta moció.

Cal recordar que amb les mocions, el Parlament INSTA al Govern perquè la tingui en compte i serà aquest, en la línia del desplegament del Pla de Salut de Catalunya 2011- 2015, del que establia el Pla d’Innovació i Atenció Primària i Comunitària del 2007, i l’aplicació comunitària de tots els Plans Directors qui ho haurà de tirar endavant i implementar.

Pel que fa als aspectes més assistencials i de millora de la resolució de l’APS la moció inclou:

·       Concretar la cartera de salut pública, en els propis centres de salut i en la comunitat.

·       Atorgar al metge de família els instruments diagnòstics necessaris dels processos del seu àmbit assistencial i el seguiment dels processos de trànsit entre nivells assistencials, garantint temps d’espera màxims.

·       Definir el rol de la infermeria en l’atenció primària i insta a una prova pilot de prescripció infermera.

·       Atorgar a l’atenció primària la responsabilitat del seguiment i control dels pacients crònics.

·       Generalitzar a tot el territori de Catalunya el model de coordinació i suport a tota l'atenció primària a la patologia mental, osteoarticular i oftalmològica, en un termini  màxim de dos anys.

·       Generalitzar progressivament a tot el territori de Catalunya els models de suport específic i expert, en l’atenció primària de salut, en els aspectes relacionats amb l’atenció a l’estat nutricional dels pacients i l’atenció fisioterapèutica, tot definint-ne un model d’atenció.

·       En el marc de la implementació de les TIC a l’atenció primària, generalitzar progressivament a tot el territori de Catalunya la teledermatologia i la teleoftalmologia, i desenvolupar en els propers dos anys la generalització de les consultes telemàtiques en els àmbits d’atenció en que això sigui possible.

·       El Govern adoptarà les mesures necessàries per tal que:

a) En casos aguts, els ciutadans han d’ésser atesos per l’equip de salut o els professionals de referència corresponents el mateix dia.

b) En l’atenció primària, cal establir un termini de referència de quaranta-vuit hores d’espera en visites programades per a ésser atès pel metge o metgessa de família, per l’infermer o infermera i pel pediatre o pediatra de referència.

·       Avançar amb l’objectiu que els diferents proveïdors puguin compartir la història clínica dels seus pacients tot respectant els programes informàtics propis.

·       Continuar desplegant el nou model de farmàcia comunitària i revisar la normativa sobre horaris d'atenció al públic, serveis d'urgència i vacances de les oficines de farmàcia per tal de garantir l’atenció farmacèutica.

·       Assignar capitativament a cada àrea bàsica de salut, en el Projecte de Pressupostos de la Generalitat del 2015, una dotació econòmica suficient que permeti garantir, amb qualitat i equitat, el catàleg de prestacions de l'atenció primària i comunitària. De forma progressiva s’establiran les partides finalistes necessàries de les proves complementàries i les visites a especialistes Addicionar també els recursos econòmics i concretar els circuits de derivació que permetin l'ingrés directe de pacients crònics subaguts als centres sociosanitaris.

·       Incrementar el pes relatiu del pressupost d’atenció primària sobre el total del pressupost en salut fins a arribar al nivell de 2010 en un màxim de tres anys.

Amb concursos o sense, cal blindar lA GESTIÓ DE L’APS   

Pel que respecta als concursos convocats per a la contractació de la gestió dels serveis sanitaris d’atenció primària en l’àmbit de l’Àrea Bàsica de Salut de l’Escala, de l’Alt Camp Oest, Barcelona 3A i Vic 2 Sud, i en concret en els casos de l’Escala i de l’Alt Camp Oest, en què s’ha presentat més d’un licitador, s’insta a modificar els plecs en la línia de la moció 3/X del Parlament de Catalunya i, especialment, pel que fa referència a:

a)    la solvència tècnica s’adeqüi a l’objecte del contracte, és a dir, la gestió de serveis d’atenció primària.

b)     Els criteris de valoració subjectius d’acord amb allò que diu l’informe relatiu a la moció 3/X, respecte els criteris de valoració de l’autonomia de gestió, organitzatius i corporatius amb un ús de la fórmula «fins a un màxim de X punts»

Pel que fa a possibles futurs concursos i donat l’ampli rebuig social, professional i polític davant la possibilitat que empreses amb ànim de lucre, sense arrelament territorial ni experiència en la gestió d’APS com ara EULEN, SAR, etc...la moció diu que caldria evitar la convocatòria de concursos públics i que caldria aplicar i desenvolupar les mesures previstes a l’informe relatiu a la moció 3/X del Parlament de Catalunya sobre polítiques de salut, del Grup de Treball sobre Contractació Pública.

Així mateix, es proposa elaborar un informe sobre el nombre d’àrees bàsiques que estan sotmeses a processos de concurs, tot indicant la data de venciment, i estudiant les diferents alternatives per evitar que l’atenció primària surti a concurs, tot tenint present i respectant la Disposició Addicional Desena de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya (la que permet a CatSalut contractar a EBAs per a la gestió de serveis d’atenció primària), a través de:

a.     L’aplicació del concepte que apareix a la Llei de Contractes del Sector Públic “mitjà propi”, “assimilat” o entitats de base municipalista per centres de titularitat pública, impulsant els canvis que siguin necessaris. (tot i que podria resoldre el problema caldria estar amatents a que no generi d’altres com podrien ser perdre l’autonomia de gestió dels centres per imposició de la dinàmica burocratitzant i administrativista).

b.     El desenvolupament Decret 196/2010, de 14 de desembre, del sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya (SISCAT), per tal de consolidar la xarxa d’atenció primària i comunitària.

La moció insta també a l’estudi sobre les empreses públiques i consorcis públics puguin gestionar equips d’atenció primària. Veurem que resulta d’aquest informe però podria ser contradictori que segons el resultat es perpetués el tradicional hospitalocentrisme del nostre SNS en compte de constituir una potent xarxa d’APS.

Sens dubte, els aspectes més polèmics de la moció són els referents als concursos per la gestió de l’APS. Queda clar que hi ha consens en valorar l’amenaça i el rebuig que empreses alienes a l’atenció primària, amb ànim lucre i sense arrelament territorial puguin gestionar l’APS del nostre país. Davant d’aquesta amenaça, la moció insta a que s’estudii la possibilitat a que l’APS no vagi a concurs, veurem si finalment això és legalment possible (segons el que els experts dictaminin). El que queda absolutament clar és que si l’APS ha d’anar a concurs, ho haurà de fer amb uns plecs que recullin i desenvolupin el que ja deia la moció 3/X i aquesta. Jo destacaria entre d’altres punts, que les empreses que concorrin puguin acreditar solvència econòmica i financera amb l’àmbit de l’activitat del contracte, és a dir, els serveis sanitaris d’atenció primària, solvència tècnica o professional acreditant la experiència en l’objecte del contracte, és a dir, els serveis sanitaris d’atenció primària i el pes de la oferta tècnica caldria fos  superior  a la oferta econòmica tant com fos possible, actualment és 51/49 i crec que hauria de tenir força recorregut. 

Pel que respecta a cóm dibuixa l'APS, perque la empodera i fixa un finançament raonable i perque blinda la seva a gestió d'empreses alienes per mí resulta un Moció extraordinària que tant de bo es compleixi en tots els seus extrems legalment possibles. 

                                             El Conseller Boi Ruiz al Parlament 

Com en seu parlamentària va dir el Conseller Boi Ruiz fa unes setmanes, es tracta que la política pugui superar els corses legislatius i més quan hi ha un ampli consens polític, social i professional al respecte. Estic convençut que això serà així perquè el nostre SNS i la nostra APS  s’ho mereix.

Tercer informe de la Central de Resultats de l’APS (2013)  

Dr. Toni Iruela (@airuelal)

EBA Vallcarca SLP.

pER PRIMER COP ES PRESENTEN CONJUNTAMENT ELS INFORMES DELS 4 ÀMBITS

El passat 14 de novembre en una jornada organitzada per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) del Departament de Salut es van presentar davant un auditori ple de gom a gom el tercer informe dela CdR (Central de Resultats) de l’APS (Atenció Primària de Salut) de Catalunya i de la resta d’àmbits (hospitalari, sociosanitari i de salut mental i addiccions).

                                                  Dr. Antoni Trilla, president de l'AQuAS

Esmentar que l’Agència celebra els seus 20 anys, i en aquet sentit seria un bon moment per reflexionar pel seu rol i com alinear-la amb les millors experiències tipus NICE o les agències canadenques o australianes. Crec que podem estar orgullosos de la tasca feta durant aquests anys, però malauradament errors de comunicació em fan pensar que no es posa en valor suficientment, lo molt de bé que es fa des del nostre sistema sanitari. 

Intentaré en aquest post fer un resum de les principals dades presentades en l’informe d’atenció primària i algunes reflexions o valoracions globals al respecte.

Pel que fa a l’APS l’informe pretén millorar el coneixement de l’atenció primària de salut, facilitant l’avaluació i la comparació entre equips d’atenció primària (EAP). En l’informe hi participen els 369 EAP del sistema sanitari integral de Catalunya (SISCAT) i s’analitzen un conjunt d’indicadors rellevants agrupats en les següents dimensions:  dades generals, adequació, efectivitat, eficiència i del projecte Essencial. 

Els valors dels indicadors corresponen a l’any 2013, i per primera vegada s’han obtingut del CMBD-AP. Cal recordar que l’informe es realitza per encàrrec de CatSalut que vol conèixer els resultats dels diferents proveïdors del SISCAT. Els objectius de la Central de Resultats són promoure el benchmarking entre els diferents proveïdors i la transparència envers la ciutadania. És molt interessant incloure la sèrie històrica per analitzar la evolució dels diferents indicadors, crec que seria necessari incloure les dades de l’any 2010, fet que ens faria comprendre millor el que ens ha passat i entendre com ha respost el nostre sistema sanitari de salut.

Principals resultats que cal destacar

        El 75,4% de la població assignada va ser atesa pel seu equip com a mínim una vegada (El 74,1% l’any 2012 i 72,5 % l’any 2011).

Els 45,16 milions de visites realitzades equivalen a 6,08 visites per habitant; si només es tenen en compte les persones que han estat ateses, la mitjana és de 7,7 visites. La reducció respecte a anys anteriors es manté sobretot com a resultat de la implantació de la recepta electrònica i de l’increment de l’atenció telefònica, CatSalut respon, Canal Salut.(any 2012: 45,5 milions de visites i 8,2 visites i any 2011: 46,6 milions de visites i 8,6 visites per població atesa). Seria interessant conèixer d’aquestes visites , el % de no presencials (telèfon, canal pacient, etc..). La meva experiència personal a consulta, és que ja només un 50% de pacients vénen a consulta a recollir resultats analítica, ja que els hi comento i proporciono per canal pacient.

 Els metges de família atenen 24,5 pacients al dia i el personal d’infermeria, uns 13 pacients al dia, dades exactes a les de l’any 2012 (any 2011: 25,3 i 13,3 )

Pel que fa a la durada per episodi d’incapacitat laboral la mitjana és de 33,6 i la mediana de 7 dies (l’any 2012: mitjana de 34,3 i mediana de 7). Recordem que Catalunya és la comunitat de l’estat amb millor gestió de la IT des de l’any 2008. Des de l’ICAM s’ha fet molt i molt bé en aquest sentit, malauradament aquesta bona gestió no reverteix als metges de família ni al CatSalut, i aquesta eficiència es queda al Tesoro (Madrid). Visc amb preocupació que els canvis a l’ICAM amb la seva pèrdua de pes específic dins l’organigrama del Departament no pugui comportar una pèrdua de qualitat en la gestió de la IT al nostre país.

Aquest informe també com a novetat incorpora l’estadiatge de la població assignada atesa per CRG sent els sense diagnòstic 6%, sans, aguts i crònics menors el 60,3%, els crònics significatius el 31,6% i els crònic dominants, neoplàsies i necessitats elevades el 2,1%. Sens dubte això no hauria estat possible sens la forta aposta per les TIC del Departament ja fa uns anys que han situat a Catalunya en la línia dels països més avançats d’Europa com ara Suècia o Finlàndia.

La taxa d’urgències hospitalàries va ser de 414,2 per cada 1000 assegurats (l’any 2012: 417 urgències i l’any 2011 va ser de 435,3). Crec que aquesta informació s’hauria de complementar amb les urgències que es resolen a APS, als CUAP i pel SEM per tenir millor la foto d’aqueta realitat.

S’han produït 9,7 hospitalitzacions evitables totals (l’any 2012 va ser de 10,1). No es disposa en aquest informe de les atribuïbles a l’atenció primària com en informes anteriors.   Com ja es comentarà  cal una aposta decidida per l’augment de la capacitat de resolució de l’APS, i analitzar aquestes dades des de el sector, amb èmfasi amb el contínuum assistencial.

L’índex de qualitat de la prescripció farmacèutica  ha estat de 48,2. (l’any 2012 de 46,7 i l’any 2011 de 30,3)

La cobertura vacunal infantil és de 88,6% (l’any 2012 va ser del 92,2% i el 2011 va ser de 91,1%). La tendència en cobertura vacunal antigripal en persones de més de 59 anys és decreixent des de l’any 2009, i ha assolit el 50,4% de la població diana, quan el 2012 va ser del 51% i l’any 2011 del 55%.

L’any 2013, la despesa farmacèutica pública per usuari dels EAP va ser de 216,4 euros (l’any 2012 va ser 234,9 euros, mentre que l’any 2011 va ser de 302,8 euros. I pel que fa a la mitjana de receptes per assegurat consumidor ha estat de 22,53 mentre que l’any 2012 de 23,6 i l’any 2011 va ser de 27,9. L’estalvi en farmàcia ha estat de 131 milions d’euros respecte a l’any 2012. De fet, en números rodons hem passat d’una despesa l’any 2009 d’uns 2000 milions a uns 1400 milions l’any 2013. El compromís per l’augment de qualitat des de l’APS és inqüestionable, també cal tenir present el paper que en aquest procés ha tingut la recepta electrònica.

El projecte Essencial és una iniciativa que promou recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor amb l’objectiu de contribuir a millorar la qualitat de l’atenció sanitària i la sostenibilitat del sistema sanitari català. Per iniciar l’avaluació del projecte Essencial s’han seleccionat 2 indicadors que mostren la implantació en els EAP de les pràctiques de poc valor referides en aquelles recomanacions, anteriors a l’inici del projecte, % de pacients consumidors d’antiulcerosos sense justificació farmacològica ha esta de 30,5 quan l’any 2012 va ser de 28,8 i % de consumidores de bifosfonats de 55 anys o més amb 5 anys o més de tractament ha estat de 3,8 quan l’any 2012 va ser de 5,3%.

                                               El Conseller Boi Ruiz dirigint-se a l'auditori

Què no trobem a l’informe?

Ens trobem ja amb un tercer informe que com a novetats ha incorporat els estadiatge de la població per CRG i ha ampliat els indicadors del projecte Essencial respecte al segon informe com a gran canvi.

Una reflexió inicial és si realment els indicadors seleccionats mesuren realment el producte de l’APS, un ciutadà llegint-lo es fa una idea del que es fa als EAP de Catalunya?.

Els resultats d’aquest informe haurien de permetre al Servei Català de la Salut, en tant que asseguradora pública, incloure objectius de manteniment i millora de la qualitat en els seus contractes de servei amb els EAP. No trobo justificable que no es publiqui el grau de compliment del contracte del CatSalut de cadascun dels EAP, dada que sens dubte disposa el CatSalut. Seria necessari veure la evolució de l’assignació de CatSalut i la seva relació amb el grau d’assoliment dels objectius marcats per CatSalut.

Crida l’atenció que els indicadors d’eficiència només incloguin indicadors de farmàcia i no s’inclogui el pressupost assignat a cadascun dels EAP. Tinc la sensació que l’esforç fet amb els indicadors de l’àmbit hospitalari s’hauria de fer també en aquest.

A diferència dels informes de l’atenció hospitalària no s’inclouen cap altre indicador de sostenibilitat econòmica (solvència, liquiditat, endeutament, cash flow, etc...). Sens dubte, que el proveïdor majoritari de l’APS sigui l’ICS ha condicionat aquest aspecte pels seus condicionants econòmic-financers-pressupostaris, malgrat ser empresa pública proveïdora de serveis del CatSalut. També el fet que moltes ABS estiguin incloses en organitzacions sanitaris integrades (OSIs) deu dificultar alhora d’imputar pressupostos i despeses a les mateixes.

En base a quins indicadors podríem saber quins són els equips més resolutius? No hi ha cap referència a la utilització per part dels EAP de proves complementàries (analítiques, RX, EMG, TAC, etc....) ni de les seves  derivacions a atenció hospitalària / especialitzada. S’haurien d’incloure a més a més el temps en realitzar les proves complementàries i el d’obtenir la visita de l’especialista hospitalari. Ho trobo del tot imprescindible en un context en el que a principis de l’any 2015 entrarà el nou model de compra (contractació) de CatSalut.  En definitiva, es tractaria de treballar amb indicadors d’accessibilitat i resolució del sector.

L’informe no recull cap referència a la satisfacció dels professionals que hi treballen als EAP (satisfacció, absentisme laboral, ...). Seria tan interessant creuar aquesta dada amb la resta d’indicadors assistencials!

Tampoc incorpora cap indicador ni de docència ni de recerca.

Tot i que no és l’objectiu de l’informe (de fet sembla orientat específicament en la direcció contrària) tant per la forma de presentar els resultats com per l’absència d’alguns indicadors imprescindibles, podria ser interessant la comparabilitat entre diferents EAPs i diferents models de gestió (ICS, concertats, EBAs,...).  

Altres punts de millora i avenç podrien ser incorporar en l’informe dades socials que sens dubte tenen influència en salut i en l’assistència sanitària. També seria molt interessant que algunes dades s’agrupessin per sectors i regions sanitàries.

Si bé ens hem de felicitar per la publicació d’aquest tercer informe de la central de resultats d’atenció primària, espero que en el proper informe es vagin incloent alguns dels indicadors que he descrit en aquesta valoració. Sens dubte ens ho mereixem i podem! Segons recull el propi informe l ’any que ve s’inclouran l’avaluació longitudinal dels resultats dels proveïdors del SISCAT i l’avaluació d’alguns processos d’atenció.

Des de el punt de vista general, crec que s’hauria de convidar als centres privats a participar en aquests informes. 

A data d’avui, aquest informe no està disponible en dades obertes però és un deure ètic que tots proveïdors i autoritat sanitària ho analitzem en detall quan estigui disponible i que tots prenguem mesures de millora i actuem en conseqüència.

                                             Dr. Josep Maria Argimon, director de l'AQuAS

L’APS mereix una descripció més amplia i detallada que demostri la seva gran responsabilitat i influència en els nivells de salut de la població de Catalunya.